- Hiermit widerrufe(n) ich/ wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*)/
die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*) - Bestellt am (*)/ erhalten am (*)- Name des/ der Verbraucher(s) - Anschrift des/ der Verbraucher(s)
- Unterschrift des/ der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier) - Datum
(*) Unzutreffendes streichen.